Veuillez remplir soignement le formulaire pour prendre en compte votre commande et ceci dans les meilleurs délais.

Nom de l’établissement membre C.U.R.I.E. [Obligatoire] :

Nom du Représentant :

Fonction :

Nom de la personne en charge du suivi de la commande [Obligatoire] :

Fonction [Obligatoire] :

Coordonées Postales [Obligatoire] :

Numéro de Téléphone [Obligatoire] :

Adresse Mail [Obligatoire] : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Je fais appel au Service Juridique du Réseau C.U.R.I.E. pour : [Obligatoire] :   un montant forfaitaire de 850 euros pour 15 heures de prestations juridiques   un nombre d’heure précis au tarif de 80 euros de l’heure (à préciser avec Mme Christèle LORENZO)

J’atteste avoir pris connaissance des conditions générales s’appliquant à tous les Services Juridiques fournis par C.U.R.I.E. [Obligatoire] :   Non   Oui

Pour terminer votre commande, veuillez nous retourner un exemplaire de ce présent formulaire accompagné, selon vos préférences, soit : [Obligatoire] :   d’un bon de commande   d’un chèque

Un mail de confirmation vous sera adressé en retour qui vous permettra de nous expédier par courrier la photocopie de ce document accompagné d’un bon de commande ou d’un chèque à l’adresse suivante :

Association Réseau C.U.R.I.E. c/o UBO Présidence 3, rue des Archives - CS 93837 29238 BREST CEDEX 3 - France